Kan ”fem varför”-metoden förklara varför Titanic sjönk?

Nyhetsbrev 2015-02-11

Har du hört talas om ”fem varför”-metoden? Ställ frågan varför fem gånger tills ni kommit fram till grundorsaken till ett problem. På så vis löser ni roten till det onda och inte bara symptomen.

Är det ett bra tankesätt?  - Ja.

Fungerar det?  - Nej, tyvärr. Det är sällan så enkelt.

Varför fungerar det inte?

Låt mig ge ett exempel. Vi gör en ”fem varför” för att komma fram till grundorsaken till Titanic-katastrofen.

Händelse: 1500 dog

Varför?

Skeppet sjönk

Varför?

Det kom in vatten genom hål i skovet

Varför?

Båten körde på ett isberg

Varför?

Den svängde inte i tid

Varför?

Kikare saknades i utkiken

Ok, bra! Då har vi gjort en grundorsaksanalys till varför 1500 dog. Om vi bara fixar grundorsaken = den saknade kikaren har vi löst problemet.

Stämmer detta? Nej, knappast. Det skulle inte kännas tryggt att åka med ett systerfartyg till Titanic om det enda man lärt av katastrofen är att ta med sig en extra kikare.

Problemet är alltför komplext för att kunna hanteras med en så här enkel metod. Den saknade kikaren är troligtvis inte den enda grundorsaken (och vi vet inte om det alls om kikare hade hjälpt eftersom man körde på isberget under natten.)

Varför fungerar då inte ”Fem varför”-metoden? Orsaken är att vi förleds att tro att det bara finns ett därför för varje varför. Se på vårt första varför i Titanic-exemplet ovan.

Enligt vår logik dog 1500 personer därför att skeppet skönk. Om detta är sant - stämmer det att det alltid dör 1500 personer om ett skepp sjunker?

Nej, det är uppenbart att fler faktorer samverkar. Att det blev en så stor olycka i det här fallet berodde på att skeppet skönk OCH det inte fanns livbåtar till alla OCH det var kallt i vattnet OCH att räddningsbåtar anlände inte i tid (plus en massa andra faktorer). Om vi verkligen vill minska riskerna för en ny katastrof måste vi analysera alla dessa faktorer och dess underliggande orsaker.

Felträd som ett utvecklat ”fem varför”

Problemet med ”fem varför” är alltså att vi lätt tänker att det endast finns en orsak till varje händelse och riskerar därför missa alla andra faktorer som påverkar.

Den metod jag istället rekommenderar kallas felträd eller orsaksdiagram. I ett felträd kartläggs allt som kan tänkas bidra till en viss händelse. I praktiken låter vi vårt ”fem varför” växa och bilda ett träd av orsak och verkan. Första nivåerna i trädet för Titanic-katastrofen kan exempelvis se ut så här:

felträd

Om vi låter trädet växa kommer vi till slut fram till en stor mängd möjliga grundorsaker. Genom att åtgärda dessa finns möjlighet att minska risken även för liknande händelser.

En grundorsaksanalys är en hypotes som prövas mot fakta

I normalfallet har vi ofta ganska lite fakta när vi börjar analysera ett problem. Det gäller då att inte börja gissa, utan vårt första felträd en sammanställning av en mängd hypoteser. Vi söker därefter fakta som stärker eller försvagar en viss hypotes. Vi släcker möjliga orsaker tills bara någon eller några återstår och dokumenterar varför vi resonerar som vi gör.

Många gånger är det flera faktorer som samverkar - i felträdet markerar vi det som OCH eller ELLER vilket gör det lätt att följa logiken i framtiden.

Process för att åtgärda grundorsaker

Att ha en bra dokumentationsmetod som felträd räcker dock inte. För att komma ur våra invanda tankemönster måste vi följa en bra arbetsprocess som säkerställer god problemlösningsmetodik, är faktabaserad och säkerställer lärande. Ett bra och fungerande exempel är följande:

  1. Arbeta i en mindre grupp som leds av en välutbildad handledare. 2-4 personer brukar vara en lämplig gruppstorlek.
  2. Definiera problemet. Gå inte vidare innan ni är överens om vad som är problemet och hur det påverkar
  3. Låt den som är bäst insatt rita upp hur utrustningen/processen är tänkt att fungera och förklara för de övriga
  4. Gör en tidslinje över när olika händelser relaterat till problemet inträffat
  5. Rita upp ett felträd över alla möjliga orsaker till varför problemet uppstått
  6. Sök fakta och sammanställ en faktalista som stärker eller försvagar varje hypotes. Ibland måste uteslutningsmetoden användas. Vidareutveckla felträdet baserat på nya fakta
  7. Sök åtgärder till grundorsaker som radikalt minskar risken att denna och liknande händelser uppstår
  8. Förutsäg hur åtgärderna kommer att förbättra situationen
  9. Genomför åtgärderna en åt gången för att kunna lära vad som fungerar och inte
  10. Schemalägg uppföljning – har vi verkligen åtgärdat grundorsakerna?

Hur kan vi lyckas med grundorsaksarbetet?

Om ni vill vill börja arbeta mer systematiskt med grundorsaker är det första steget att komma överens inom organisationen att ni vill gå åt det hållet. Det normala beteendet ”Gissa och testa” är ofta väl inarbetat och svårt att ändra. Ofta är det en status att gissa grundorsaken och mycket tid går sedan åt att försvara sin position.

Ni behöver sedan ha några välutbildade handledare som är trygga i att leda grundorsaksarbete.

Ni behöver utbilda en stor mängd medarbetare (eventuellt alla) i grundläggande metodik så att alla förstår varför ni ska följa en process och hur de förväntas bidra kreativt och i faktainsamling

Ni behöver formulera utlösande faktorer – när ska vi göra en grundorsaksutredning?

Ni behöver ha dokumentationsstöd så att ni kan ha överblick över alla analyser och som gör det lätt att sätta sig in i tankegången för utomstående

/Oskar Olofsson


Intresserad av Lean och WCM?

Anmäl dig till vårt nyhetsbrev så får du

  • Alla nya artiklar i din e-post
  • Gratis första kapitel ur böckerna "Bästa kända arbetssBätt" och "Lyckas med 5S"
  • Rabatt på utbildningar och kurser
  • Tillgång till kalkylatorer och presentationer
Förnamn
E-post